Cirurgia das coronárias, Obstrução, Tratamento, Sintomas e Lesão

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De técnica delicada e resultados imprevisíveis, esse tipo de cirurgia só é empregado em casos extremos, quando não há outra solução.

A arteriosclerose das coronárias e o transtorno do fluxo sanguíneo miocárdico constituem a causa fundamental da cardiopatia coronária.

Tanto lesões anatômicas como manifestações clínicas dessa afecção cardíaca (angina pectoris e enfarte do miocárdio, por exemplo) surgem principalmente depois dos quarenta anos de idade, com freqüência crescente nas décadas sucessivas.

Nos homens, a incidência aumenta até atingir o índice máximo entre 55 e sessenta anos, para depois decrescer. Nas mulheres, aumenta lenta e progressivamente dos quarenta aos setenta anos, sem diminuição posterior.

Observa-se atualmente maior incidência de graves moléstias cardiovasculares em faixas de idade menos elevadas, consequência provável da vida sedentária e do ritmo estafante de nossos dias, que implicam sobrecarga para o organismo.

Diabete e hipertensão concorrem como agravantes da cardiopatia coronária; outros fatores que predispõem e agravam o problema são a obesidade e o fumo. A mortalidade é 40 010 maior entre os obesos e 56% maior entre os fumantes.

AS CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA

A arteriosclerose compreende três tipos morfológicos de alterações vasculares: calcificação da parede média das artérias; hipertrofia e hiperplasia da camada endoteliais ou fibromuscular das arteríolas, com diminuição do calibre arterial; deposição de placas de colesterol ou outras gorduras que levam à estenose e obliteração arterial.

Em consequência, em qualquer desses tipos de alterações, o fluxo sanguíneo rico se reduz e a nutrição do músculo cardíaco torna-se deficiente. Mal irrigado, o miocárdio sofre, ocasionando a dor característica da angina pectoris ou, em casos avançados, provocando enfarte, consequência da morte local (necrose) dos tecidos.

A esclerose arterial decorrente da deposição de placas de ateroma (gorduras) na camada interna (íntima) dos vasos recebe o nome de aterosclerose. Apesar de existirem várias teorias sobre o mecanismo do distúrbio, ainda não se chegou a uma conclusão definitiva.

A dificuldade básica no estudo da aterosclerose humana reside na impossibilidade de descobri-Ia em fase precoce, em consequência, muitas vezes, da ausência de manifestações clínicas.

Estudos realizados em diversos países e em climas diferentes indicam maior freqüência de aterosclerose entre pessoas cuja dieta alimentar é rica em gorduras. Sabe-se que, além da dieta, o fator hereditário é importante no desencadeamento da doença.

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SINTOMAS E SINAIS DO BLOQUEIO

Os sinais clínicos dessa afecção integram síndromes diversas, que podem aparecer simultânea ou separadamente no curso da moléstia: angina pectoris, enfarte do miocárdio por oclusão aguda da artéria, insuficiência do lado esquerdo do coração ou insuficiência total do coração, alterações do ritmo cardíaco, transtornos digestivos e outras formas de exteriorização da má irrigação (isquemia) do miocárdio.

A morte súbita pode ocorrer em conseqüência da oclusão de ramos principais das artérias coronárias, ou de lesões graves com grande diminuição do calibre desses vasos e fibrose intensa do miocárdio por isquemia crônica. O diagnóstico dessa afecção baseia-se geralmente na história clínica do paciente e nos exames de laboratório, como o eletrocardiograma e os raios X.

Exame muito importante de que se lança mão é a coronariografia, isto é, radiografia contrastada das artérias coronárias, que fornece indicação sobre a possibilidade de cirurgia desses vasos. As primeiras tentativas de revascularização do miocárdio, objetivo de toda e qualquer cirurgia da aterosclerose, tiveram início em 1935.

IRRIGAÇÃO SUPLEMENTAR

As duas artérias coronárias, que nutrem o coração, nascem na base da aorta. Cada uma delas, com calibres de 3 a 5 mm, tem nos ventrículos um território próprio de irrigação, com variações individuais. A coronária direita irriga a maior parte do coração direito e, às vezes, uma porção do ventrículo esquerdo e a metade posterior do septo interventricular.

A coronária esquerda fornece sangue ao restante do ventrículo esquerdo, à metade anterior do septo e à pequena parte da parede anterior do ventrículo direito. Apesar de as artérias coronárias evidenciarem ligação entre si (anastomose), do ponto de vista funcional comportam-se como artérias terminais (não ligadas).

Cada ramo tem território específico de irrigação, de forma que a obstrução de um deles pode levar ao enfarte de uma área especifica do miocárdio. A cirurgia de desobstrução é difícil, com alto grau de mortalidade pelos danos existentes no miocárdio.

A técnica encontra-se em evolução e só é indicada aos pacientes com incapacidade física acentuada. A intervenção exige circulação extracorpórea, quando a obstrução se localiza na parte inicial das coronárias; a retirada do material oclusivo é feita através de abertura na aorta.

Os métodos cirúrgicos para o tratamento da isquemia do coração têm em vista o aumento da oxigenação miocárdica. Para isso, incrementam a circulação no sistema arterial coronário, criando anastomoses ou “desvios “arteriais (circulação colateral).

Entre os métodos cirúrgicos que aumentam o fluxo coronário distinguem-se:

  • Retirada (resseção) da zona obstruída dos ramos coronários mais calibrosos, ligando-se as duas porções restantes da artéria coronária ou, quando a porção retirada é muito grande, colocando-se em seu lugar um enxerto de teflon;
  • Colocação de enxerto entre uma artéria sistêmica (geralmente a artéria mamária interna) e a porção da coronária situada adiante da zona de obstrução;
  • Introdução de uma artéria sistêmica (em geral retirada da artéria mamária interna esquerda) diretamente no miocárdio, onde é suturada na parede do ventrículo esquerdo;
  • Desobstrução dos vasos coronários maiores pela retirada das placas de ateroma ou trombas localizados no interior do vaso, procedimento denominado endarterectomia.

Essas técnicas cirúrgicas são muito delicadas e exigem geralmente métodos microcirúrgicos, com o uso de lupas para visualização dos vasos. Dos métodos que se baseiam na estimulação das anastomoses inter coronarianas, a operação de Beek é a mais difundida.

Tem por base criar circulação colateral entre miocárdio e gordura pericárdica. pela introdução de asbesto ou talco entre as membranas do pericárdio. Dessa forma, elas aderem, permitindo a passagem do fluxo sanguíneo. Essas operações não curam a arteriosclerose e, portanto, não reduzem a doença arterial nem impedem sua progressão, mas podem prevenir ou diminuir a área do enfarte e, às vezes, evitar a morte ou a invalidez total.

Imagens: saudedicas.com.br        drauziovarella.com.br

 



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